Cirugía de cataratas en pacientes con glaucoma

La cirugía de cataratas en pacientes con glaucoma presenta al cirujano oftálmico y al paciente afectado con muchos problemas. Una de las más importantes es la idea errónea de que « la extracción de cataratas es una extracción de cataratas «. La percepción de la sociedad de la cirugía de cataratas como una operación de solución rápida con un rápido retorno de una visión espléndida a menudo no es cierta para los pacientes con glaucoma que se someten a una cirugía de rutina para cataratas . El enfoque de manejo en el paciente que tiene glaucoma y catarata.debe ser en muchos aspectos totalmente diferente de la de una persona con catarata sin complicaciones por el glaucoma. El hecho de no apreciar esta diferencia puede llevar a una morbilidad y pérdida visual innecesarias. En años anteriores, los pacientes con cataratas y glaucoma con frecuencia presentaban desafíos quirúrgicos abrumadores para el oftalmólogo. Afortunadamente, las técnicas quirúrgicas para ambas enfermedades han mejorado mucho en la última década, y los cirujanos con experiencia actualizada en ambas subespecialidades pueden proporcionar resultados superiores para sus pacientes. La curva de aprendizaje puede ser pronunciada a veces, pero la fusión de las habilidades quirúrgicas cae lentamente en su lugar a medida que el cirujano aprende y mejora constantemente su habilidad.

Cirugía de cataratas Pacientes de glaucoma Asociados de glaucoma de Texas (GAT)

Los últimos avances en la cirugía de cataratas de incisión pequeña incluyen la capsulorrexis curvilínea continua (CCC), el manejo mejorado de las pupilas mióticas, la facoemulsificación nucleofráctica nucleofráctica de la brecha y la fractura, la extracción de lentes de córnea transparentes y las lentes intraoculares plegables. Estas técnicas, en combinación con la cirugía de filtración protegida asistida con antimetabolito (GFS) y la lisis de la sutura del colgajo de la esclerótica postoperatoria, mejoran dramáticamente los resultados para la mayoría de los pacientes con glaucoma con cataratas quirúrgicas. La capacidad de combinar estos dos procedimientos a través de una pequeña incisión y al mismo tiempo modular la cicatrización de las heridas mejora dramáticamente las tasas de éxito, disminuye las complicaciones postoperatorias, mejora la rentabilidad, permite una rápida recuperación visual y proporciona resultados superiores para los pacientes con glaucoma.

Sin embargo, la cirugía de cataratas de incisión pequeña no es apropiada para todos los pacientes con glaucoma. El cirujano debe ser fácil y mantener la habilidad en todas las ramas de la cirugía de cataratas, incluida la extracción de cataratas intracapsular (ICCE), la expresión nuclear manual con extracción de cataratas extracapsulares (ECCE) y la facoemulsificación de los núcleos blandos y duros. Una fusión de estas habilidades es necesaria porque un núcleo subluxado duro como una roca puede requerir ICCE, el núcleo puede ser demasiado denso para la emulsificación, lo que requiere una expresión manual, o el cirujano puede encontrar que es necesario convertir a técnicas de ECCE durante una cirugía de incisión pequeña.

Esta página proporcionará un marco para ayudar al cirujano que atiende a un paciente con cataratas y glaucoma a decidir cuándo realizar una extracción de cataratas sola, un procedimiento de glaucoma solo o un procedimiento combinado de cataratas y glaucoma. Además, se presentarán en detalle las técnicas que son especialmente apropiadas para realizar la extracción de cataratas en pacientes con glaucoma. Cirugía de cataratas pacientes con glaucomaEl tema que abarca estas decisiones se basa en la siguiente sección sobre los principios rectores y en el concepto de que cualquier paso quirúrgico adicional conlleva el aumento del riesgo de complicaciones. La investigación del glaucoma continúa en este principio complicado.

Principios rectores de la cirugía de cataratas en pacientes con glaucoma

El glaucoma es una enfermedad en la cual los tejidos oculares se dañan por la presión intraocular (PIO) que es más alta de lo que los tejidos pueden tolerar. El glaucoma no es una condición única; La palabra abarca una amplia variedad de entidades de diferente patogénesis y diferente intensidad.

El conocimiento de los principios básicos relacionados con los efectos y los efectos secundarios de la extracción de cataratas en pacientes con glaucoma es esencial para que el cirujano elija el curso que sea más apropiado para cada caso individual. Algunos de estos principios son conocidos por todos, y muchos están establecidos pero no conocidos por todos, y muchos están establecidos pero no son bien apreciados. Algunos de los principios que siguen no son bien conocidos ni están bien establecidos, sino que se basan en nuestra experiencia personal o en las experiencias de aquellos cuyo juicio clínico nos parece sólido. Los principios a los que no se da una referencia de apoyo generalmente caen en esta categoría.

Aspectos clínicos del daño a la cabeza del nervio óptico

A corto plazo, la elevación moderada de la presión intraocular no es probable que afecte a un nervio óptico sano.

Los nervios ópticos varían en su capacidad para resistir los efectos dañinos de la presión intraocular. Los nervios ópticos saludables de los adultos no suelen dañarse por presiones intraoculares por debajo de la presión de la arteria oftálmica diastólica (alrededor de 30 a 35 mmHg), a menos que la presión persista durante un mínimo de al menos 3 meses. Las excepciones son los pacientes con enfermedad de células falciformes. Además, los nervios ópticos saludables en adultos pueden soportar elevaciones a corto plazo (quizás de hasta 2 semanas) de la PIO por debajo del nivel sistólico de la presión arterial de la arteria oftálmica (promedio, 70 mmHg) sin sufrir daño aparente (con la excepción de células falciformes) anormalidades). Todos los nervios ópticos se dañan permanentemente por presiones intraoculares mayores que la presión arterial de la arteria retiniana sistólica cuando dicha elevación persiste durante más de unos pocos minutos.

Es probable que los nervios ópticos glaucomatosos se dañen por la presión intraocular elevada.

Los discos ópticos ya comprometidos por la enfermedad (glaucoma o de otro tipo) tienen un mayor riesgo de daño adicional y pueden dañarse permanentemente por aumentos de la PIO de magnitud relativamente pequeña y corta duración. Se carece de datos precisos, pero se puede esperar que las elevaciones de presión tan pequeñas como un aumento del 50% (es decir, de 20 a 30 mmHg) durante 1 mes causen un empeoramiento permanente del daño del disco en pacientes con daño grave en el disco presente antes de la elevación de la presión.

Los discos ópticos que están muy dañados por el glaucoma (« discos enfermos «) pueden dañarse aún más permanentemente por elevaciones de presión tan cortas como: 1 día o menos cuando la elevación de presión está en el rango de 50 mmHg o más; 1 día cuando la presión intraocular es de 30 a 50 mmHg: o varios días cuando el pico está en el rango de la presión arterial de la arteria oftálmica diastólica. El nivel de presión visualmente perjudicial de la presión intraocular puede ser estimado.

La presión a la que un paciente ha desarrollado una hemorragia en el disco óptico o en la que se ha observado un daño progresivo en el disco o una pérdida del campo visual antes de la extracción de cataratas proporciona una estimación aproximada del nivel de PIO que el nervio óptico puede tolerar. Esta presión proporciona una línea de base para usar para predecir daños futuros. Por ejemplo, un paciente cuyas presiones intraoculares son bastante constantes a aproximadamente 15 mmHg y que desarrolla una hemorragia del disco óptico con presiones en ese rango, es muy probable que corra un riesgo de deterioro progresivo del disco óptico con presiones intraoculares superiores a 15 mmHg. En contraste, un paciente que desarrolla una hemorragia discal cuando las presiones intraoculares promedian alrededor de 25 mmHg probablemente tenga un disco óptico que sea más resistente a los efectos dañinos de la PIO y que pueda tolerar una presión de hasta 25 mmHg.

Los pseudo-pozos del nervio óptico son un signo de un nervio óptico sensible a la presión.

Los discos ópticos en los que hay un hoyo adquirido del nervio óptico probablemente se dañan más rápidamente por las elevaciones de presión que los discos ópticos sin picaduras del nervio óptico.

Pérdida del campo visual y su relación con la cirugía de catarata y glaucoma

Los defectos del campo visual de un tipo difuso son generalmente característicos de los pacientes cuyos nervios ópticos son relativamente resistentes a los efectos dañinos de la presión intraocular. Sin embargo, los defectos paracentrales densos son característicos de los pacientes cuyos discos ópticos son más sensibles a los efectos dañinos de la presión intraocular.

Factores que afectan la probabilidad de daño del campo visual:

Pacientes con pérdida de campo visual.los que se extienden hasta la fijación tienen más probabilidades de sufrir daños en la agudeza visual por las elevaciones de la presión postoperatoria que los pacientes cuyos defectos de campo evitan el área de fijación. La planificación preoperatoria adecuada, como la cirugía combinada o por etapas para eliminar los picos de presión postoperatorios, es esencial para este grupo de pacientes. Además, los pacientes con defectos en el campo visual preoperatorio que se dividen en fijación pueden experimentar una disminución repentina de la agudeza asociada con una cirugía intraocular que de otra manera no sería complicada. Este fenómeno de aniquilación ocurre en 1% a 5% de los casos. La «limpieza» también parece estar relacionada con la hipotonía postoperatoria grave y es más común en pacientes cuya presión intraocular postoperatoria mide menos de 5 mmHg. Esta es una entidad diferente de la hipotonía / maculopatía. Cualquier procedimiento quirúrgico que cause una hipotonía severa predispone a la aniquilación; por lo tanto, los pacientes con fijación de fractura que se someten a una extracción de cataratas seguida más tarde por un procedimiento de filtración tienen el doble de probabilidades de desarrollarse con la limpieza que los pacientes que se someten a un procedimiento combinado de cataratas y glaucoma.

Alteraciones del tejido del segmento anterior secundarias a la enfermedad glaucomatosa

Las alteraciones anatómicas y fisiológicas de los ojos glaucomatosos son proteínas:

El reconocimiento de estas alteraciones facilita el tratamiento del proceso de la enfermedad. Los pacientes que han sufrido un ataque de glaucoma de cierre de ángulo agudo con presiones intraoculares de 60 mmHg pueden desarrollar un daño endotelial corneal significativo, sinequias posteriores y necrosis del iris. Todas estas alteraciones de los tejidos afectan el tipo de cirugía de cataratas del cirujano. La descomposición corneal después de la extracción de cataratas no complicada es común en pacientes que han sufrido un ataque grave de glaucoma de ángulo cerrado agudo. Los cirujanos que contemplan la extracción de cataratas en estos ojos desean naturalmente evitar la mayor cantidad posible de traumas en la córnea.

La pupila atónica que sigue un ataque severo de cierre de ángulo es fija y dilatada. Esta alteración de la pupila puede hacer que el cirujano elija una lente intraocular (LIO) con una óptica más grande para evitar el deslumbramiento y la diplopía monocular asociada con la pupila más grande. Los ojos con longitudes axiales cortas suelen tener una cámara anterior muy poco profunda. Esto hace que sea aún más difícil para el cirujano trabajar, especialmente cuando se introduce cualquier instrumento en el ojo. Además, los ojos con longitudes axiales cortas (menos de 22 mm) requieren diferentes fórmulas de cálculo de LIO; De lo contrario, se produce una hipermetropía postoperatoria indeseable. Otro ejemplo se refiere a pacientes con síndrome de exfoliación que tienen zónulas anormales y una cápsula anormal, lo que predispone a la ruptura.

El iris de los pacientes con glaucoma suele ser anormal:

Cirugía de cataratas Glaucoma Pacientes anatomía ocular normal.Las anomalías generalizadas del iris glaucomatoso incluyen la permeabilidad anormal de los vasos sanguíneos, el tono del iris flácido, los músculos rígidos o atróficos y la friabilidad. El iris de los pacientes con síndrome de exfoliación es extremadamente sensible y se rompe fácilmente. La dispersión de pigmentos, la ruptura de la barrera hemato-acuosa y el hifema en el momento de la cirugía y después de la operación son comunes en estos ojos. La cápsula y las zónulas de la lente tienden a ser más frágiles en pacientes con glaucoma que en aquellos sin glaucoma. El problema es más grave en las personas con glaucoma más avanzado que han recibido tratamiento más intensivo. La cirugía es extremadamente complicada en el síndrome de exfoliación debido a la dehiscencia zonular y a las zónulas sueltas, y la corteza es inusualmente pegajosa y puede ser extremadamente difícil de aspirar después de la extracción nuclear.

La conjuntiva de los pacientes con glaucoma a menudo es anormal:

La terapia farmacológica parasimpaticomimética a largo plazo produce vasos del iris con fugas que rompen la barrera hemato-acuosa, sinequias posteriores, sinequias anteriores periféricas y pupilas mióticas rígidas. La incapacidad de dilatar suficientemente la pupila es una de las principales causas de pérdida vítrea en el momento de la cirugía de cataratas. El resultado final de la extracción de cataratas se ve empeorado por el uso preoperatorio a largo plazo de medicamentos parasimpaticomiméticos porque la pupila no se dilata bien, el iris es más propenso a sangrar cuando la rotura traumatizada de la barrera hemato-acuosa es excesiva y existe una mayor probabilidad de problemas de interfaz in vitro-retiniana. Los tejidos de pacientes con glaucoma que han sido tratados médicamente por glaucoma.no son tan saludables como el tejido de pacientes que no tienen glaucoma. La conjuntiva sufre varias alteraciones tisulares debido a la terapia tópica antiglaucoma. Estas alteraciones tisulares conducen a mayores complicaciones intraoperatorias y al fracaso excesivo de la filtración.